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手术实施决定权主体之浅析
郑吉喆  2017-12-18

案例背景

孕妇李某因“受凉后出现咳嗽、咳黄痰伴咯血10天,呼吸困难1周,端坐呼吸三天”到医院就诊。门诊初步诊断为“重症肺炎,心功能不全,肺栓塞?孕36周”。因患者病情危重且经济状况不佳,医院决定欠费收入院治疗。经初步诊断:①急性心功能衰竭,②重症肺炎,③孕足月,④妊娠期高血压?医院认为应立即剖宫产结束分娩,以减轻孕妇循环负担。医生向患者及家属交代,患者目前病情危重,随时可能危及母胎生命,应立即剖宫产终止妊娠,挽救母儿生命,并联系麻醉科做好病房急诊剖宫产准备。李某当时已经处于谵妄状态,不能应答。而患者家属拒绝在手术同意书上签字,医生当面告知,目前考虑重症肺炎肺部感染诱发急性心衰,不终止妊娠,可能出现猝死,危及母儿生命,现在的治疗原则是抗心衰、抗感染同时积极终止妊娠。患者家属签字:“拒绝剖腹产生孩子,后果自负。肖某”。后医院进行了数个急救措施,均收效不大。医院方准备送手术室急诊手术,与家属交代病情,要求签手术同意书,家属仍不签。此时患者烦躁,意识丧失,心率降为0/分,血压测不出。医生反复向家属交代病情,继续劝说家属签手术同意书。家属始终未签字。后患者医治无效,医院宣告李某临床死亡。

根据医院申请,法院委托对医院的诊疗行为是否存在过错以及该过错与李某的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。鉴定意见为:根据病历记载,患者入院后很快进入谵妄状态,医方向送其入院的“相关人”进行必要的告知无不当。患者李某的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关。医院对患者李某的诊疗过程中存在的不足与患者的死亡无明确因果关系。

肖某与李某未办理结婚手续,庭审中医院对于患者李某死亡深感痛心和遗憾,表示愿意给予患者家属经济帮助10万元。

法院审理后认为:本案中李某的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关,医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。李某神智清醒时,并未对陪同其就医的肖某的关系人身份表示异议,故医院无法、也没有能力对肖某作为李某家属的身份进行核实。需要说明的是,患者入院时自身病情危重,患方依从性又较差,医院履行了医疗方面法律法规的要求,而患方却不予配合,这些因素均是造成患者最终死亡的原因。因医院的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系,故不构成侵权,不应承担赔偿责任,鉴于医院表示愿意给予患者家属经济帮助,考虑到本案的实际情况,法院最终判决医院补偿李某父母10万元,判决后,李某父母提起上诉,二审法院驳回上诉,维持原判。

案例评析

上述案件发生在2007年,肖某作为“家属”拒绝签字导致医院无法实施应当进行的剖腹产手术,最终导致产妇死亡的严重后果,该案引发了全国性的关注,并间接推动了《侵权责任法》第五十六条医疗机构紧急救治措施条款的制定。而十年后榆林产妇跳楼案再次挑动了公众的神经,据媒体报道,争议焦点亦在于谁有权决定是否实施剖腹产的问题。那么从法律上看,患者、家属、医院这三方主体中谁应当对患者手术的实施拥有最终决定权呢?

患者的知情同意权

《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。此条是医疗领域医患关系的基础性权利义务条款。医方进行诊疗活动的基本模型是检查诊断—告知患者或者家属病情及风险—对治疗措施征得其同意(重大事项需要书面同意)—实施治疗措施。一般而言,这四个环节层层相扣,逐步有序实施,一个环节未进行或者无法推进,原则上不能再实施下一个环节。在四个环节中,检查诊断与实施治疗措施是纯医学问题,而告知患者和征得患者同意是一个法律问题,法律问题要落实在证据上,手术同意书作为医院告知(一般体现为医院打印)和患者同意(一般体现为患者或者家属的签字)的载体就显得异常重要。知情同意权的本质属于自我决定性质的人格权,其客体体现为人的健康利益和人格利益。

在知情同意权的权利体系中,患者处于最高的地位,其他主体的知情同意权只能局限在患者难以行使或者不宜行使权利的场合。在患者能自主和方便做出决定的时候,其他主体不能代替患者本人行使权利。而对于医疗机构而言,其对患者救治措施的选择和是否手术只具有建议权,并无决定权,这是出于对患者人身自主权和处分权的绝对尊重和保护,即使患者身处生命威胁,医院也应当尊重患者的意志,不能进行强行的治疗。

需要说明的是,患者的知情同意权并非是一次性权利,除非手术已经实施或者彻底无法实施,在客观上具备更改条件的情形下,患者有权对其同意或者不同意的行为予以变更,例如患者可能先签署了坚决要求顺产的知情同意书,而后出于各种考虑同意变更剖腹产,在此情形下,医院应当尊重患者的权利和意见,并对患者的同意权予以保障。

患者家属的知情同意权

家属的知情同意权具有特殊性,当前我国对患者家属知情同意权的立法尚不完善,仍有个别法律法规条文存在冲突。1994年国务院颁布的《医疗机构管理条例》第三十三条规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”根据上述规定,患者的手术应当取得患者和家属的双重同意,如果无法取得患者的同意,则需要取得家属的同意,

1998年颁布的《执业医师法》第二十六条第二款规定:医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。在这条表述中,只要患者和家属有一个同意即可。

2010年实施的《病历书写基本规范》第十条第一款规定:“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”该条实际上取消了近亲属签字的权利,转而将权利赋予了患者信赖的任何授权人员。这其实也是部分案件中医院一定要求患者必须签署授权委托书给近亲属的依据之所在。

而我国《侵权责任法》则在赋予近亲属知情同意权的时候使用了“不宜向患者说明”的概念。“不宜说明”包括两类情况:一是针对疾病状态意识障碍的患者。二是针对心理脆弱的患者,即只有这两种情形下,医院应当向患者近亲属说明病情和医疗措施,实施手术征得近亲属书面同意。

笔者认为,在《侵权责任法》实施后,作为处理侵权领域的基本民事法律制度,《侵权责任法》应当具有更高的效力。特别是疾病是患者的隐私,只有存在上述不宜向患者说明的条件,才应当赋予近亲属获得同意权的机会。在存在多个近亲属的情形下,应当允许患者通过授权委托的方式,将自己无法发表意见时的知情同意权赋予特定近亲属行使。

在患者和近亲属甚至是授权近亲属对于治疗意见不一致时,应当尊重患者本人对治疗措施的决定权。近亲属虽然与患者关系亲密,甚至可能更冷静和理智,但是其无法感受到疾病加身所带来的痛苦,更不是治疗风险的承受者,在患者意识清醒时,他人无权代替患者发表意见。

对于授权委托近亲属而言,授权范围只能是患者无法发表意见时代替患者进行决定。代理人的权利来源于本人,因此不能绝对高于本人,更不允许背离本人意见的情形发生。医疗机构不应在本人意识情形能够独立进行决断时将授权委托人的意见作为决定患者本人是否能够进行手术的意见。

医疗机构的紧急处置权

在《侵权责任法》生效前,医疗机构的紧急处置权被局限在无法取得患者意见又无家属或者关系人在场的情形。如果家属在场,则根据规定应当征求家属意见,不适用紧急处置条款。上述案例中,由于患者并未否认肖某是孩子父亲和丈夫的身份,在肖某坚持不肯签字的情形下,医院在当时根据行政法规确无进行紧急救治的权利。

《侵权责任法》的立法考虑到了上述案例和问题,在第五十六条规定:“因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。”该条的适用存在四个条件,分别为:一、必须是抢救生命垂危的患者等紧急情况;二、不能取得患者或者其近亲属意见的;三、经医疗机构负责人或者授权的负责人批准;四、可以立即实施相应的医疗措施。这其中比较关键的在于第二个条件,“不能取得患者或者其近亲属意见的。”其中“不能取得”的含义是指患者或者近亲属无法发表意见的情形,法条使用的是“或者”而不是“和”,这一字之差实际上是对本案案例的突破性规定。换言之,在患者和患者近亲属之间,不能过高地设定患者近亲属的主体地位和决定权,如果患者因病无法发表意见的,如果家属也不在场,医疗机构可以直接行使紧急救治措施;如果家属在场不表态或者予以拒绝,且这种行为明显对患者利益有重大损害,由于法条规定的是“或者”,医疗机构可不必再取得患者近亲属意见,而直接由本院负责人决定进行紧急救治。

 

作者单位:北京市第三中级人民法院

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